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Datos Personales

Tipo de Socio *

Tipo Documento *

N° Documento *

Nacionalidad *

Apellido *

Nombre *

Fecha de Nacimiento *

Domicilio Particular *

Código Postal *

Localidad *

Provincia *

Teléfono Fijo *

Celular *

Correo Electrónico *

* Campos obligatorios

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Datos Profesionales

C.U.I.T. *

Matricula N° *

Domicilio Laboral Principal *

Localidad *

Provincia *

Teléfono *

Días y Horarios de Atención *

Compartido con

Domicilio Laboral Secundario

Especialidades

Situación Frente al IVA *

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE LA SALUD | REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES *

Nº de Prestador

Fecha de vencimiento

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Información de Servicios

Estas opciones forman parte de los servicios que el C.O.S. le brinda como socio y que, a su vez, se le debitan de su liquidación mensual.

Por favor, seleccione la opción deseada en caso de querer adherirse al mismo.

SEGURO DE MALA PRAXIS - SANCOR Seguros

Cual?

En el caso de no contar con el Seguro de Mala Praxis que le ofrece el C.O.S., el socio deberá presentar a la brevedad la póliza actualizada correspondiente a su empresa de seguros.

SERVICIO DE EMERGENCIAS MÉDICAS - S.E.M

Obra Social

Hamburgo Seguros

ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA ARGENTINA - A.O.A.

COLEGIO DE ODONTÓLOGOS

Que otros servicios le gustaría recibir como socio del C.O.S.?

A través de que medio de comunicación le gustaría recibir información a cerca de las novedades del C.O.S? Correo Electrónico Teléfono Particular Teléfono Laboral Teléfono Celular Facebook Instagram WhatsApp

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Obras Sociales Rechazadas

Con el objeto de incluirlo en nuestros registros de prestadores, le solicitamos indicar la Obra Social a la que usted por decisión personal NO DESEA PRESTAR SERVICIO.*
* más de 2 Obras Sociales rechazadas estará sujeto a Cuota Social de No Prestador

Quiero prestar atención a todas las Obras Sociales

Se deja constancia que la presente tiene carácter de declaración jurada, por lo que el profesional que acepte la atención de una Obra Social, no podrá cobrar ni emitir recibo por prácticas nomencladas dentro del actual convenio. En el caso de que la Obra Social debite al C.O.S. importes por este concepto, el profesional tendrá que asumir el débito correspondiente y se le descontará a través de la liquidación de honorarios mensuales.

Accepto

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Capacitación Profesional

Nos interesa saber su opinión a cerca de cuales son las especialidades que a usted más le interesan para poder capacitarse a través de los Cursos de Capacitación Profesional que ofrece el C.O.S.

A.T.M. CIRUGÍA ENDODONCIA IMPLANTOLOGÍA ODONTOPEDIATRÍA OPERATORIA DENTAL ORTODONCIA ORTOPEDIA PERIODONCIA PROSTODONCIA CARIOLOGÍA ESTÉTICA ESTOMATOLOGÍA FARMACOLOGÍA REHABILITACIÓN PROTÉTICA RADIOLOGÍA MATERIALES DENTALES METODOLOGÍA CIENTÍFICA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA ODONTOLOGÍA INTEGRAL ADULTOS ODONTOLOGÍA INTEGRAL NIÑOS OPERATORIA LEGAL

Sugerencias

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Archivos

Fotocopia Titulo Autenticada Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Fotocopia D.N.I. Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Certificado de Residencia Actualizado Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Certificado buena conducta actualizado Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Constancia inscripción Colegio de Odontologos Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Declaración jurada con firma certificada ante escribano Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Foto carnet Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Fotocopia inscripción DGR (Dirección General de Rentas) Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Habilitacion de consultorio Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Registro ANSSAL (Superintendencia de Servicios de Salud) Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Fotocopia inscripción AFIP Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

Alta en ISSPSE Archivo .pdf, .jpg, .png - 256Mb max.

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